AS_06_2019

tecnica Automazione e Strumentazione Settembre 2019 87 MEDICALE iscono alla diffusione della simulazione negli attuali scenari educativi. La progressiva diminuzione del ‘potenziale didat- tico’ rappresentato dal paziente, oggi sempre meno presente presso le strutture di ricovero, dove si tende ad ottimizzare costi e risorse e, di conseguenza, a ridurre tempi e specializzare cure, ha modificato la possibilità di fare pratica presso i reparti di degenza. La crescita della complessità delle procedure diagno- stiche e di cura e l’esigenza di ridurre i tempi di addestramento all’uso di nuove tecnologie richiedono la continua revisione di skills tecniche a fronte di una limitata disponibilità di risorse da dedicare al training. L’attenzione alla sicurezza di pazienti e operatori e la necessità di contrastare il contenzioso derivante da errori in medicina richiedono nuovi strumenti didattici che consentano di ripetere le procedure fino al raggiungimento del livello di abilità previsto e recepire cambiamenti di linee guida e approcci terapeutici. Una definizione di simulazione in medicina è quella, ampia- mente condivisa, di Gaba [2] che definisce la simulazione una tecnica e non una tecnologia, capace di sostituire e amplificare l’esperienza reale. La progettazione di una attività di forma- zione in medicina basata sulla simulazione è un processo mul- tidimensionale che deve tener conto prima di tutto di scopi e obiettivi (educazione, addestramento, valutazione, prove cli- niche, ricerca ecc.) e partecipanti (tipologia, livello di espe- rienza, figure professionali). È importante definire il campo di applicazione (cure primarie, reparti clinici, servizi, reparti operatori, reparti di emergenza), la tipologia di contenuti da somministrare (conoscenze, abilità, comportamenti), la tipo- logia dei pazienti simulati (neonati, bimbi, adolescenti, adulti, anziani). Assumono grande importanza, fissato il target di apprendimento, la scelta degli strumenti da utilizzare e il set up, le modalità di erogazione (a distanza, in presenza, realtà virtuale) e la metodologia di feed-back. 2.1 Tecniche e tecnologie La simulazione in medicina utilizza differenti strumenti carat- terizzati da differenti complessità tecnologiche e metodolo- giche, che si distinguono a seconda che utilizzino dispositivi antropomorfi (macrosimulazione), programmi al computer (microsimulazione), tecniche relazionali e realtà virtuale. Convenzionalmente si definisce ‘manichino’ un dispositivo in grado di simulare la morfologia umana, e, nei casi più com- plessi, funzioni fisiologiche gestite da una cabina di regia. È fondamentale la costruzione di uno scenario che descriva passo passo tutte le attività che devono essere compiute dal discente ricoprendo ruoli diversi. Lo scenario è tanto più efficace quanto più è curato il realismo degli aspetti esperienziali e l’ambien- tazione in cui si svolge la simulazione. Oggi, la tecnologia a bordo del manichino consente di riprodurre comportamenti molto complessi e che permettono di raggiungere obiettivi formativi (skills) complessi. Nondimeno, manichini a bassa complessità sono altrettanto importanti nell’insegnamento di pratiche cliniche semplici ma invasive e molto diffuse, quali, ad esempio, prelievi o esplorazioni corporee. Una caratteri- stica importante della simulazione è proprio la sua capacità di mostrare molte differenti caratteristiche anatomiche e patolo- gie, semplicemente sostituendo un inserto o modificando un comportamento del manichino: una varietà di situazioni che difficilmente sarebbe possibile sperimentare in un reparto cli- nico in un tempo così ridotto. Al crescere della complessità dei manichini si simulano situa- zioni funzionali, fisiologiche e patologiche diverse: dalla auscultazione di toni cardiaci, suoni polmonari, a procedure di inserimento di accessi vascolari, punture epidurali, inse- rimento di PIC, intubazione, parto. I simulatori ad elevata complessità (alta fedeltà) utilizzano sensori e software che consentono di simulare l’interazione tra discente e paziente, modificando lo stato del paziente a fronte di azioni (sommini- strazione di terapie, manovre) in modo programmato o gestito da una stanza di regia. La simulazione di skills specialistiche richiede la messa a punto di uno scenario che descrive nei minimi particolari la situazione, l’ambiente, le risorse utiliz- zate e gli eventi che si vogliono riprodurre. La capacità di prendere decisioni (giuste) in tempi corretti può essere acquisita in simulazione utilizzando programmi interattivi al computer. Si tratta di serious game che propon- gono al discente casi clinici da riconoscere e gestire attraverso scelte terapeutiche e azioni. Il paziente risponde attraverso interfacce testuali e/o vocali e il caso si sviluppa attraverso azioni/reazioni alle decisioni prese. I sistemi più evoluti con- sentono al discente di sbagliare (e quindi di proseguire nella simulazione) e solo alla fine presentano la storia della sessione di lavoro e, se previsto, attribuiscono un punteggio. Con le attuali tecnologie 3D il livello di presentazione, complessità e immersività di questi programmi è molto elevato e raggiunge il gradimento del discente. La simulazione relazionale consente di riprodurre la relazione di cura che non si esaurisce in un rapporto tecnico e coinvolge pazienti, professionisti, familiari. Esempi tipici di utilizzo della simulazione relazionale sono il gioco di ruolo e il CRM (Crisis Resource Management). Nel primo caso si utilizzano le tecniche di conduzione del dialogo tra medico e paziente e della comunicazione difficile: la simulazione può avvenire tra pari o utilizzando attori (pazienti standard) che impersonano la persona con cui il discente deve comunicare. Nel CRM l’at- tenzione è posta sui comportamenti e le interazioni, sia con il paziente sia all’interno del gruppo di cura (caso tipico sono tutti gli scenari dell’emergenza). La realtà virtuale è caratterizzata da differenti livelli di com- plessità che corrispondono a differenti livelli di astrazione ed esperienza. Si passa da semplici box-trainer che non riprodu- cono aspetti anatomici, ma materiali e strumenti per l’esecu- zione di pratiche semplici (esempio tipico i nodi chirurgici) per arrivare ad ambienti immersivi 3D. L’evoluzione tecnologica rende disponibili strumenti (occhiali 3D, cave) capaci di situare il discente in ambienti totalmente ricostruiti via software e interagire con situazioni di cura in condizioni critiche. Un esempio di applicazione è nella formazione degli addetti al primo soccorso in condi- zioni operative critiche, per loro natura difficilmente ripro-